contoh: permohonan dispensasi kawin

Jakarta, ……………..

Hal : Permohonan Dispensasi Kawin

Kepada Yth :

Ketua Pengadilan Agama ………………

Di

....................

Assalamu’ alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a                      : ……………….. bin …………….;

Tanggal lahir/umur : ….. tahun;

Agama                       : Islam;

Pendidikan               : ........ (Pendidikan Terakhir, bukan pendidikan yang sedang ditempuhsaat ini);

Pekerjaan                  : Swasta/ (Tulis karyawan PT. .....), atau PNS pada instansi ...., ex. PNS Dinas ......... Pemkot/ Pemkab.....;

Alamat                        : jalan .................RT. ...... RW. ..... No. ...... Desa/ kelurahan ................. Kecamatan ............. Kota/ Kabupaten ....................,

selanjutnya disebut Sebagai Pemohon

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi kawin terhadap anak saya :

N a m a                      : …………………… bin …………………;

Tanggal lahir/umur : tanggal, bulan dan tahun/ …… tahun …. bulan

Pendidikan               : ........ (Pendidikan Terakhir, bukan pendidikan yang sedang ditempuh saat ini);

Agama                       : Islam

Pekerjaan                  : Swasta/ (Tulis karyawan PT. .....), atau PNS pada instansi ...., ex. PNS Dinas ......... Pemkot/ Pemkab.....;

Alamat                        : jalan ....................................RT. ...... RW. ..... No. ......

Desa/ kelurahan ...................... Kecamatan ............. Kota/ kabupaten .................., selanjutnya disebut Anak Pemohon

yang akan melaksanakan perkawinan dengan seorang perempuan:

N a m a                      : …………………… binti ………….

Tanggal lahir/umur : tanggal, bulan dan tahun / ….. tahun …. bulan

Pendidikan               : ........ (Pendidikan Terakhir, bukan pendidikan yang sedang ditempuh saat ini)

Agama                       : Islam

Pekerjaan                  : Swasta/ (Tulis karyawan PT. .....), atau PNS pada instansi ...., ex. PNS Dinas ......... Pemkot/ Pemkab.............

Alamat                        : jalan ........................................RT. ...... RW. ..... No. ......

Desa/ kelurahan ...................... Kecamatan ............. Kota/ kabupaten.................., selanjutnya disebut sebagai Calon Istri Anak Pemohon

Bahwa permohonan tersebut diajukan atas dasar / alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon telah menikah dengan ...................... binti ............. pada tanggal ................... 19.... berdasarkan Kutipan Akta Nikah/ Duplikat Kutipan Akta Nikah/ Daftar Riwayat Nikah (sesuai dengan Surat yang dimiliki) Nomor : ...../....../......./......... yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan .......... Kabupaten/ kota .................. tanggal ..... .................. (bulan dan tahun) dan dikaruniai ..... (........) orang anak yang bernama 1) .................................., umur ....... tahun .... bulan, 2) ..................., umur ... tahun, 3) dst.;

2. Bahwa Pemohon berencana akan menikahkan anak pertama yang bernama ....................... bin .................. dengan ......................... binti ....................;

3. Bahwa Pemohon telah datang dan melapor ke PPN KUA Kecamatan .................., Kota/Kabupaten........... guna mencatatkan pernikahan anak Pemohon tersebut, namun ditolak dengan alasan belum cukup umur;

4. Bahwa antara anak Pemohon .......................... bin ................... dengan ....................... binti .................... telah berkenalan dan telah menjalin hubungan cinta kasih sekitar .... (......) tahun, dan keduanya merupakan tetangga;

6. Bahwa Pemohon menghendaki agar anak Pemohon ........................ bin ................ dengan ............................. binti ................... tersebut segera dinikahkan, demi kebaikan mereka berdua kelak/ dan juga karena saat ini ........................... binti ................. telah hamil ... (..........) bulan;

7. Bahwa Pemohon ingin agar anak Pemohon dengan calon istrinya tersebut segera dinikahkan, namun terhambat menyangkut usia anak Pemohon tersebut yang masih belum mencapai usia kawin sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

8. Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut, maka Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Agama ……………. c.q. Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini agar berkenan untuk memeriksa dan selanjutnya menjatuhkan penetapan sebagai berikut:

PRIMER:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;

2. Memberi Despensasi Kawin kepada Pemohon untuk menikahkan anak Pemohon yang bernama ………………… bin ……………... dengan ………………… binti ……………;

3. Menetapkan biaya perkara menurut hukum ;

SUBSIDER:

Atau apabila Pengadilan Agama ………………… berpendapat lain, pemohon mohon Penetapan yang seadil-adilnya.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon samapaikan terim kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

P e m o h o n,

…………… bin …………