Contoh Surat Pernyataan Ahli Waris

 

                      

 

 

CONTOH SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

 

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah para ahli waris dari Almarhum ............ BIN ........dan Almarhumah ........ BINTI ........ dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, menyatakan bahwa Almarhum ....... BIN ......, tempat tinggal terakhir Jl. ......., RT/RW ... Kelurahan ..... telah meninggal dunia di Jakarta pada tanggal ...-...-19... dan Almarhumah ......... BINTI ......, tempat tinggal terakhir Jl. ......, RT/RW ...... Kelurahan ...... telah meninggal dunia di Jakarta pada tahun 19...... Almarhum ...... BIN ....... semasa hidupnya menikah dengan Almarhumah ....... BINTI ....... dan dari pernikahan tersebut dikaruniai 1 (satu) orang anak, yaitu :

 

-     Nama           : .......... (telah meninggal dunia pada tanggal ....-...-19... di .........) semasa hidup menikah 1 (SATU) kali yaitu dengan :

 

I.    ....... BINTI ...... (telah meninggal dunia pada tanggal ...-.....-19.... di ......) dan dari pernikahan tersebut dikaruniai 1 (SATU) orang anak yakni :

 

1.   Nama : .............. (telah meninggal dunia pada tanggal ......-....-19..... di .....) semasa hidup menikah dengan ........... (telah meninggal dunia pada tanggal .....-....-..... di .......) dan dari pernikahan tersebut dikaruniai 1 orang anak, yaitu :

 

1.1    Nama                              : ............................

Tempat/Tgl. Lahir             : ............. / ....-.....-19.....

NIK                                  : .....................................

Alamat                             : Jl. ...................................

 

 

Demikian kami ahli waris ........... BIN ...... dan Almarhumah ...... BINTI ........., apabila dikemudian hari terbukti ternyata kami memberikan pernyataan yang tidak benar/palsu sebagaimana ketentuan pasal 242 KUHP atau adanya tuntutan/gugatan dari pihak lain baik perdata maupun pidana, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dengan tidak melibatkan pihak RT/RW, Kelurahan dan Kecamatan yang turut serta menandatangani surat pernyataan waris ini.

 

Surat pernyataan ahli waris ini dibuat untuk keperluan di BPN dan digunakan sebagaimana mestinya.

 

     Jakarta, ................/ 20.....

                                                                                               Yang menyatakan Ahli Waris,

 

 

 

                                                                                                Materai 10000

 

 

 

 

                   

1.   ..................                                                             1. ...............................

 

 

 

 

Saksi - saksi :

1.   ………………………………..                          ………………………….

NIK. ………………………….

2.   ………………………………..                          ………………………….

NIK. ………………………….

 

Mengetahui

Nomor   :                                                                                  Nomor    :

Tanggal  :                                                                                 Tanggal :

Ketua RW 0..... Kel. ................                                              ketua RT 0...../0...... Kel. ............                                             

 

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

.............................................                                                   ..................................................

Atas permintaan para ahli waris                                           Atas permintaan para ahli waris

telah dicatat dalam buku register                                         telah dicatat dalam buku register           

di Kecamatan ..............                                                         di Kelurahan ...................                     

Nomor   :                                                                               Nomor   :      

Tanggal  :                 2021                                                     Tanggal  :                  2021

CAMAT ............                                                                     LURAH ..............

 

KETERANGAN KEMATIAN

 

SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       : ................................

Tempat/Tanggal Lahir             : ................................

Agama                                     : ................................

Pekerjaan                                 : ................................

Alamat                                     : .................................

 

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa ......... saya Almarhum ........... bin ........... telah meninggal dunia pada tanggal ....... bulan ....... Tahun ....... (...-....-19....) di rumah karena sakit.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari siapapun. Keterangan ini untuk mengurus kelengkapan Pernyataan Waris Kami.

Apabila surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak kelurahan dan kecamatan yang melegasisasinya.

 

                                                                                         Jakarta, .................... / 20....

                                                                                           Yang Membuat Pernyataan,

 

 

 

                                                                                              ...................

 

Mengetahui :

 

1.      Ketua Rt.0..../Rw.0....                                    (..........................................)

 

 

2.      Ketua Rw.0.....                                                (..........................................)