contoh: izin poligami

Hal : Ijin Poligami                                                                   Jakarta, ....................

Kepada

Yth. Ketua Pengadilan Agama …………….

Di …………………….

Assalamu'alaikum wr. wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : .....................

Umur                           : .....tahun, agama Islam

Pekerjaan                     : .....

Tempattinggal  di   : Dusun........ RT...... RW...... Kecamatan............. Kota/Kabupaten ...................., sebagai Pemohon;

Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan ijin polygami berlawanan dengan :

Nama                           : ........................

Umur                           : .....tahun, agama Islam

Pekerjaan                     : .....

Tempat tinggal di        : Dusun .......... RT. ... RW. ... Kecamatan .............. Kota/Kabupaten ..........., sebagai Termohon;

Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :

1. Bahwa pada tanggal .............., Pemohon dengan Termohon melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan.........Kota/Kab........ ( Kutipan Akta Nikah Nomor...... tanggal .............. );

2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di rumah ............., selama pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah hidup rukun sebagaimana layaknya suami istri namun belum dikaruniai keturunan ;

3. Bahwa Pemohon hendak menikah lagi (polygami) dengan seorang perempuan :

Nama                           : ..........................

Umur                           : ...tahun, agama Islam

Pekerjaan                     : ................

Tempat tinggal di        : Dusun ...... RT. ... RW. ... Desa ...... Kecamatan ...... Kota/Kabupaten ......................., sebagai "calon istri kedua Pemohon";

yang akan dilangsungkan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama .................... , karena isteri tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai isteri, isteri mendapat cacat badan atau penyakit yang tidak dapat disembuhkan, isteri tidak dapat melahirkan keturunan, (pilih salah satu alsannya)

Oleh karenanya Pemohon sangat khawatir akan melakukan perbuatan yang dilarang oleh norma agama apabila Pemohon tidak melakukan polygami.

4. Bahwa Pemohon mampu memenuhi kebutuhan hidup isteri-isteri Pemohon beserta anak-anak, karena Pemohon bekerja sebagai ......................... dan mempunyai penghasilan setiap harinya / bulannya rata-rata sebesar Rp. .................,- ( .............rupiah);

5. Bahwa Pemohon sanggup berlaku adil terhadap isteri-isteri Pemohon;

6. Bahwa antara Pemohon dan Termohon selama menikah memperoleh harta sebagai berikut :

............................ (sebutkan harta kekayaan bersama)

7. Bahwa Termohon menyatakan rela dan tidak keberatan apabila Pemohon menikah lagi dengan calon isteri kedua Pemohon tersebut;

8. Bahwa calon isteri kedua Pemohon menyatakan tidak akan mengganggu gugat harta benda yang sudah ada selama ini, dan tetap menjadi milik Pemohon dan Termohon;

9. Bahwa orang tua Calon Isteri Kedua Pemohon menyatakan rela atau tidak keberatan apabila Pemohon menikah dengan anaknya;

11. Bahwa antara Pemohon dengan calon isteri kedua Pemohon tidak ada larangan melakukan perkawinan, baik menurut syariat Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku, yakni :

a. Calon isteri kedua Pemohon dengan Termohon bukan saudara dan bukan sesusuan, begitupun antara Pemohon dengan calon isteri kedua Pemohon;

b. Calon isteri kedua Pemohon berstatus perawan dalam usia ... tahun dan tidak terikat pertunangan dengan laki-laki lain;

c. Wali nikah calon isteri kedua Pemohon (ayah Pemohon II bernama X, umur tahun, warga negara Indonesia, agama Islam, pekerjaan X, tempat kediaman di .nya) bersedia untuk menikahkan Pemohon dengan calon isteri kedua Pemohon;

12. Bahwa berdasarkan uraian dalil tersebut diatas permohonan Pemohon telah memenuhi ketentuan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan Pasal 4 dan 5 serta peraturan perundang-undangan lain yang berkaitan;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama ……………. segera memanggil pihak-pihak dalam perkara ini, selanjutnya memeriksa dan mengadili perkara ini dengan menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;

2. Menetapkan, memberi ijin kepada Pemohon untuk menikah lagi (polygami) dengan calon isteri kedua Pemohon bernama ....................... ;

3. Menetapkan harta sebagaimana terurai dalam posita nomor 7 di atas adalah harta bersama Pemohon dan Termohon ;

3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;

4. Atau menjatuhkan putusan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih. Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Pemohon,

..................