Contoh Surat Pernyataan Ahli Waris

 

                      

 

 

CONTOH SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

 

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah para ahli waris dari Almarhum ............ BIN ........dan Almarhumah ........ BINTI ........ dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, menyatakan bahwa Almarhum ....... BIN ......, tempat tinggal terakhir Jl. ......., RT/RW ... Kelurahan ..... telah meninggal dunia di Jakarta pada tanggal ...-...-19... dan Almarhumah ......... BINTI ......, tempat tinggal terakhir Jl. ......, RT/RW ...... Kelurahan ...... telah meninggal dunia di Jakarta pada tahun 19...... Almarhum ...... BIN ....... semasa hidupnya menikah dengan Almarhumah ....... BINTI ....... dan dari pernikahan tersebut dikaruniai 1 (satu) orang anak, yaitu :

 

-     Nama           : .......... (telah meninggal dunia pada tanggal ....-...-19... di .........) semasa hidup menikah 1 (SATU) kali yaitu dengan :

 

I.    ....... BINTI ...... (telah meninggal dunia pada tanggal ...-.....-19.... di ......) dan dari pernikahan tersebut dikaruniai 1 (SATU) orang anak yakni :

 

1.   Nama : .............. (telah meninggal dunia pada tanggal ......-....-19..... di .....) semasa hidup menikah dengan ........... (telah meninggal dunia pada tanggal .....-....-..... di .......) dan dari pernikahan tersebut dikaruniai 1 orang anak, yaitu :

 

1.1    Nama                              : ............................

Tempat/Tgl. Lahir             : ............. / ....-.....-19.....

NIK                                  : .....................................

Alamat                             : Jl. ...................................

 

 

Demikian kami ahli waris ........... BIN ...... dan Almarhumah ...... BINTI ........., apabila dikemudian hari terbukti ternyata kami memberikan pernyataan yang tidak benar/palsu sebagaimana ketentuan pasal 242 KUHP atau adanya tuntutan/gugatan dari pihak lain baik perdata maupun pidana, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dengan tidak melibatkan pihak RT/RW, Kelurahan dan Kecamatan yang turut serta menandatangani surat pernyataan waris ini.

 

Surat pernyataan ahli waris ini dibuat untuk keperluan di BPN dan digunakan sebagaimana mestinya.

 

     Jakarta, ................/ 20.....

                                                                                               Yang menyatakan Ahli Waris,

 

 

 

                                                                                                Materai 10000

 

 

 

 

                   

1.   ..................                                                             1. ...............................

 

 

 

 

Saksi - saksi :

1.   ………………………………..                          ………………………….

NIK. ………………………….

2.   ………………………………..                          ………………………….

NIK. ………………………….

 

Mengetahui

Nomor   :                                                                                  Nomor    :

Tanggal  :                                                                                 Tanggal :

Ketua RW 0..... Kel. ................                                              ketua RT 0...../0...... Kel. ............                                             

 

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

.............................................                                                   ..................................................

Atas permintaan para ahli waris                                           Atas permintaan para ahli waris

telah dicatat dalam buku register                                         telah dicatat dalam buku register           

di Kecamatan ..............                                                         di Kelurahan ...................                     

Nomor   :                                                                               Nomor   :      

Tanggal  :                 2021                                                     Tanggal  :                  2021

CAMAT ............                                                                     LURAH ..............

 

KETERANGAN KEMATIAN

 

SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       : ................................

Tempat/Tanggal Lahir             : ................................

Agama                                     : ................................

Pekerjaan                                 : ................................

Alamat                                     : .................................

 

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa ......... saya Almarhum ........... bin ........... telah meninggal dunia pada tanggal ....... bulan ....... Tahun ....... (...-....-19....) di rumah karena sakit.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari siapapun. Keterangan ini untuk mengurus kelengkapan Pernyataan Waris Kami.

Apabila surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak kelurahan dan kecamatan yang melegasisasinya.

 

                                                                                         Jakarta, .................... / 20....

                                                                                           Yang Membuat Pernyataan,

 

 

 

                                                                                              ...................

 

Mengetahui :

 

1.      Ketua Rt.0..../Rw.0....                                    (..........................................)

 

 

2.      Ketua Rw.0.....                                                (..........................................)

Nota Kesepakatan (MOU)

 

MoU

(Memorandum of Understanding)

NOTA KESEPAKATAN / COMMITMENT FEE

 

Pada hari ini, ...... tanggal ........ bulan ..... tahun .......... (..-..-...), bertempat di ..........., membuat NOTA KESEPAKATAN / COMIMITMENT FEE sebagai berikut : -------------------------------

 

Nama                           :  Tn. .......................................... ---------------------------------------------

Nik                              : ................................ -----------------------------------------------------------

Alamat                                    : .............................................................................................., ------------

                                     

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama -----------------------------------------------------------

 

Nama                           : Tn. ...................................................................-----------------------------

Pekerjaan                     : ................................................. -----------------------------------------------

Alamat                        : ........................................................................................, -----------------

                                     

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua -------------------------------------------------------------

 

Pihak Pertama dan Pihak Kedua di sebut PARA PIHAK dan untuk Selanjutnya Para Pihak sepakat membuat NOTA KESEPAKATAN BERSAMA / COMMITMENT FEE. --

Adapun isi adalah sebagai berikut : ----------------------------------------------------------------------

1.      Bahwa Pihak Pertama adalah; ------------------------------------------------------------------------

2.      Bahwa Pihak Kedua adalah; --------------------------------------------------------------------

3.      Bahwa Pihak Pertama dalam hal ini sepakat akan mengeluarkan Commitment Fee / komisi sebesar ....% (............. persen) kepada Pihak Kedua dari nilai ....% (.... persen) yang diterima Pihak Pertama .............k pada point (1) diatas ; ----------------------------

4.      Bahwa dalam pembagian Commitment Fee / komisi sebesar ....% tersebut diberikan kepada yang menerima adalah sebagai berikut :

a.       Nama                     :

      NIK                       :

NPWP                   :

Pekerjaan               :

Alamat                  :

Rekening No.        :

 

5.      Bahwa hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kesepakatan / Commitment Fee ini akan diatur kemudian oleh Kedua Belah Pihak ; -------------------------------------------------------------------------------

6.      Bahwa Nota Kesepakatan / Commitment Fee ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai sesuai dengan ketentuan Undang-undang yang berlaku, yang ditandatangani oleh masing masing pihak dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. -----------------------------------------------------

 

Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat dengan sebenar–benarnya dengan akal sehat dan tidak ada tekanan dari pihak manapun. -----------------------------------------------------------------------------------------

 

                                                                    Jakarta,  tanggal bulan tahun

              Pihak Kedua,                                                              Pihak Pertama,    

 

 

                                                                                                                                                                                       Meterai Rp.10,000,-

 

                Tn. ......................................                   Tn. ............................................

     

 

 

SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama                                 : .......................

Umur                                 : tanggal-bulan-tahun (.....tahun)

Jenis Kelamin                    : .......................

Pekerjaan                           : .......................

Agama                               : .......................    

Alamat                              : .......................

 

Dengan ini mengatakan dan berani diangkat sumpah bahwa saya adalah Pemilik sebidang tanah dan bangunan yang saya peroleh berdasarkan riwayat tanah bekas milik ex. Verponding Indonesia/Girik/SHM No....... seluas ± ....... m², yang terletak di Jalan ................................................

 

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Batas Utara                 : Berbatasan dengan tanah .....................

Batas Timur                 : Berbatasan dengan .........................

Batas Selatan              : Berbatasan dengan tanah .........................

Batas Barat                 : Berbatasan dengan tanah ............................

 

Adapun tanah tersebut saya miliki adalah :

1.      Tanah tersebut kami kuasai sampai saat ini dan belum pernah kami perjual belikan;

2.      Tanah tersebut tidak dalam sengketa kepada pihak lainnya;

3.      Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan hutang piutang;

4.      Tanah tersebut tidak dipergunakan untuk pertanian/peternakan.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menanggung segala resiko akibatnya sesuai dengan hukum yang berlaku, dan tidak melibatkan pihak manapun serta apabila terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagai mana mestinya.

 

 

 

 

  Saksi-saksi :                                                                                            Jakarta, ........... 20.....

                                                                                                              Yang membuat  pernyataan,

                                                                              

Ketua Rt.0../Rw.0...    : ..........................

 

 

                                                                                                                                                       [Materai Rp.10ribu]

 

Ketua Rw.0...              : ..........................                                                         ..........