SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama                                 : .......................

Umur                                 : tanggal-bulan-tahun (.....tahun)

Jenis Kelamin                    : .......................

Pekerjaan                           : .......................

Agama                               : .......................    

Alamat                              : .......................

 

Dengan ini mengatakan dan berani diangkat sumpah bahwa saya adalah Pemilik sebidang tanah dan bangunan yang saya peroleh berdasarkan riwayat tanah bekas milik ex. Verponding Indonesia/Girik/SHM No....... seluas ± ....... m², yang terletak di Jalan ................................................

 

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Batas Utara                 : Berbatasan dengan tanah .....................

Batas Timur                 : Berbatasan dengan .........................

Batas Selatan              : Berbatasan dengan tanah .........................

Batas Barat                 : Berbatasan dengan tanah ............................

 

Adapun tanah tersebut saya miliki adalah :

1.      Tanah tersebut kami kuasai sampai saat ini dan belum pernah kami perjual belikan;

2.      Tanah tersebut tidak dalam sengketa kepada pihak lainnya;

3.      Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan hutang piutang;

4.      Tanah tersebut tidak dipergunakan untuk pertanian/peternakan.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menanggung segala resiko akibatnya sesuai dengan hukum yang berlaku, dan tidak melibatkan pihak manapun serta apabila terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagai mana mestinya.

 

 

 

 

  Saksi-saksi :                                                                                            Jakarta, ........... 20.....

                                                                                                              Yang membuat  pernyataan,

                                                                              

Ketua Rt.0../Rw.0...    : ..........................

 

 

                                                                                                                                                       [Materai Rp.10ribu]

 

Ketua Rw.0...              : ..........................                                                         ..........