Contoh Surat Pernyataan Ahli Waris

 

                      

 

 

CONTOH SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

 

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah para ahli waris dari Almarhum ............ BIN ........dan Almarhumah ........ BINTI ........ dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, menyatakan bahwa Almarhum ....... BIN ......, tempat tinggal terakhir Jl. ......., RT/RW ... Kelurahan ..... telah meninggal dunia di Jakarta pada tanggal ...-...-19... dan Almarhumah ......... BINTI ......, tempat tinggal terakhir Jl. ......, RT/RW ...... Kelurahan ...... telah meninggal dunia di Jakarta pada tahun 19...... Almarhum ...... BIN ....... semasa hidupnya menikah dengan Almarhumah ....... BINTI ....... dan dari pernikahan tersebut dikaruniai 1 (satu) orang anak, yaitu :

 

-     Nama           : .......... (telah meninggal dunia pada tanggal ....-...-19... di .........) semasa hidup menikah 1 (SATU) kali yaitu dengan :

 

I.    ....... BINTI ...... (telah meninggal dunia pada tanggal ...-.....-19.... di ......) dan dari pernikahan tersebut dikaruniai 1 (SATU) orang anak yakni :

 

1.   Nama : .............. (telah meninggal dunia pada tanggal ......-....-19..... di .....) semasa hidup menikah dengan ........... (telah meninggal dunia pada tanggal .....-....-..... di .......) dan dari pernikahan tersebut dikaruniai 1 orang anak, yaitu :

 

1.1    Nama                              : ............................

Tempat/Tgl. Lahir             : ............. / ....-.....-19.....

NIK                                  : .....................................

Alamat                             : Jl. ...................................

 

 

Demikian kami ahli waris ........... BIN ...... dan Almarhumah ...... BINTI ........., apabila dikemudian hari terbukti ternyata kami memberikan pernyataan yang tidak benar/palsu sebagaimana ketentuan pasal 242 KUHP atau adanya tuntutan/gugatan dari pihak lain baik perdata maupun pidana, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dengan tidak melibatkan pihak RT/RW, Kelurahan dan Kecamatan yang turut serta menandatangani surat pernyataan waris ini.

 

Surat pernyataan ahli waris ini dibuat untuk keperluan di BPN dan digunakan sebagaimana mestinya.

 

     Jakarta, ................/ 20.....

                                                                                               Yang menyatakan Ahli Waris,

 

 

 

                                                                                                Materai 10000

 

 

 

 

                   

1.   ..................                                                             1. ...............................

 

 

 

 

Saksi - saksi :

1.   ………………………………..                          ………………………….

NIK. ………………………….

2.   ………………………………..                          ………………………….

NIK. ………………………….

 

Mengetahui

Nomor   :                                                                                  Nomor    :

Tanggal  :                                                                                 Tanggal :

Ketua RW 0..... Kel. ................                                              ketua RT 0...../0...... Kel. ............                                             

 

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

.............................................                                                   ..................................................

Atas permintaan para ahli waris                                           Atas permintaan para ahli waris

telah dicatat dalam buku register                                         telah dicatat dalam buku register           

di Kecamatan ..............                                                         di Kelurahan ...................                     

Nomor   :                                                                               Nomor   :      

Tanggal  :                 2021                                                     Tanggal  :                  2021

CAMAT ............                                                                     LURAH ..............