KETERANGAN KEMATIAN

 

SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       : ................................

Tempat/Tanggal Lahir             : ................................

Agama                                     : ................................

Pekerjaan                                 : ................................

Alamat                                     : .................................

 

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa ......... saya Almarhum ........... bin ........... telah meninggal dunia pada tanggal ....... bulan ....... Tahun ....... (...-....-19....) di rumah karena sakit.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari siapapun. Keterangan ini untuk mengurus kelengkapan Pernyataan Waris Kami.

Apabila surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak kelurahan dan kecamatan yang melegasisasinya.

 

                                                                                         Jakarta, .................... / 20....

                                                                                           Yang Membuat Pernyataan,

 

 

 

                                                                                              ...................

 

Mengetahui :

 

1.      Ketua Rt.0..../Rw.0....                                    (..........................................)

 

 

2.      Ketua Rw.0.....                                                (..........................................)